Czy psychoterapia zmienia?

ID-100113268Psychoanaliza, psychoterapia psychodynamiczna, Gestalt, podejście skoncentrowane na rozwiązaniu, psychoterapia behawioralno-poznawcza, Mindfullnes, neurolingwistyczna psychoterapia, racjonalno-emotywna terapia zachowań hipnoterapia i wciąż rozwijające się inne podejścia… W każdym z nich psychoterapeuci po swojemu definiują przyczyny i mechanizmy zaburzeń. Dyskusja, przyjmująca czasem postać konstruktywnego dialogu a czasem niewybrednego sporu powoduje, że wielu klientów potencjalnie zainteresowanych psychoterapią stawia sobie pytanie:

Skoro istnieje tak wiele podejść w psychoterapii, to które jest skuteczne… i czy w ogóle którekolwiek jest skuteczne?

Badania nad psychoterapią wskazują, że różne podejścia psychoterapeutyczne uzyskują mniej więcej podobny poziom skuteczności, a z kolei w obrębie danego podejścia skuteczność może byś bardzo różna i może zależeć m.in. od psychoterapeuty. Niektórzy sugerują, że skuteczność psychoterapii powinno się badać w kontekście danego „zaburzenia”. Czyli np. jakie podejścia skutecznie radzą sobie z depresją, a w jakim najlepiej pracować z zaburzeniem osobowości, lub gdy pacjent przychodzi z fobią. To podejście jest oczywiście bardzo porządkujące i atrakcyjne jeśli chodzi o badania na uniwersytetach, ale dla przeciętnego klienta szukającego psychoterapeuty niepraktyczne.

Nadzieja w integracji.

ID-10091323Z badań wiadomo, że większość psychoterapeutów, choć wyszkolonych w konkretnym podejściu stosuje modele teoretyczne i techniki z różnych nurtów (David Orlinsky; Psychotheraphy, Volume 36/Fall 1999/Number 3). Ja sam, choć szczególnie cenię podejście neurolingwistyczne, za jego systemowe spojrzenie na klienta i bogactwo technik, sięgam niejednokrotnie do ćwiczeń z Gestaltu, Mindfulnes czy podejścia poznawczego. Okazuje się również, że psychoterapeuci pracujący eklektycznie osiągają lepsze rezultaty. Ważne jest bowiem dostosowywaniu sposobów pracy do diagnozy klinicznej i indywidualnych cech klienta bez podporządkowywania się teoretycznym paradygmatom określonych nurtów (Len Sperry, Jon Carlson; How Master Therapists Work: Effecting Change from the First Through the Last, Routledge, 2014)

Jak skutecznie integrować wiedzę o zmianie?

Analiza i modelowanie udanych procesów zmiany u ludzi wykazała, że każda zmiana, niezależnie od tego, czego dotyczy, podlega pewnym prawidłowościom. Jest cyklem składającym się z konkretnych etapów, a kluczem do sukcesu jest rozpoznanie, w którym stadium zmiany aktualnie znajduje się klient i dostosowanie do tego etapu odpowiedniego wsparcia (Prochaska J.O., Norcross J.C., Systemy psychoterapeutyczne. Analiza transteoretyczna, IPZ PTP, Warszawa 2006;  Prochaska J.O., Norcross J.C., DiClemente C.C., Zmiana na dobre, Instytut Amity, Warszawa 2008). Ludzie w sytuacji naturalnej zmiany stosują wiele różnorodnych procesów i działań, które pozwalają poradzić sobie z problemami. Niestety większość systemów psychoterapii kładzie nacisk tylko na dwa-trzy z nich. Na przykład psychoanaliza szczególnie wykorzystuje procesy poszerzania świadomości i wzbudzenia emocji, podejście poznawcze kładzie nacisk na budowanie samooceny i zmiany nawyków, a behawioralny na kontrolowanie środowiska, nagradzanie i zmiany zachowań powstałych pod wpływem warunkowania. James O. Prochaska, John C. Norcross stworzyli „model transteoretyczny” – a więc wychodzący poza myślenie typowe dla każdego z podejść psychoterapeutycznych. Wyróżnili oni 9 ważnych etapów zmiany.

Procesy wspierające zmiany wg modelu Prochaski:

  1. Poszerzanie świadomości to, wzbogacenie mapy rzeczywistości m.in poprzez zwiększenie liczby dostępnych informacji o sobie i o problemie, odkrywanie swoich mechanizmów obronnych, lepsze rozumienie siebie (swoich myśli, emocji, potrzeb, intencji) w celu uruchomienia procesu zmiany.
  2. Wsparcie społeczne to zwiększenie społecznej akceptacji dla zachowań stanowiących alternatywę dla zachowań problemowych. Są to wszystkie te rozwiązania, które środowisko zewnętrzne zapewnia, aby wspierać wysiłki osób pragnących zmienić swoje destrukcyjne zachowania i jednocześnie zmniejszać komfort kontynuowania szkodliwych zachowań osobom, które je nadal wykonują (np. prawodawstwo ).
  3. Wzbudzenie emocji (dramatyczne uwolnienie emocji, odreagowanie lub katharsis) to spontaniczne lub zaplanowane doświadczanie i wyrażanie uczuć dotyczących problemu i jego rozwiązań. Celem jest zwiększenie motywacji do działania działania.
  4. Ponowna samoocena – (poziom poznawczy) zmiana postrzegania i przeżywania rozbieżności pomiędzy zachowaniami a osobistymi wartościami, potrzebami, pragnieniami, jak również dokonanie oceny korzyści oraz kosztów trwania w stanie bieżącym (niezmieniania się) a także korzyści i kosztów z wprowadzenia zmiany.
  5. Zaangażowanie to  posiadanie motywacji po dokonaniu wyboru: zmieniam się, mimo lęku i obaw związanych z poczuciem odpowiedzialności za dokonany wybór; mobilizacja do działania.
  6. Zmiana warunkowań czyli zmiana nawykowych i utrwalonych schematów emocji i zachowań, a więc modyfikacja reakcji na określone bodźce i nauka zachowań, które mogą być prawdziwą i dobrą alternatywą dla zachowania problemowego, które stanowiło symptom.
  7. Kontrolowanie środowiska a więc taka umiejętność wpływania na otoczenie, która pozwala unikać lub osłabiać siłę bodźców wywołujących zachowania problemowe. Dzięki temu możliwe staje się dostrzeganie poprawy nie tylko w środowisku wewnątrzpsychicznym ale i w relacjach.
  8. Nagradzanie – istotne jest tu aby wysiłki podejmowane na rzecz zmiany były pozytywnie wzmacniane.
  9. Wspierające relacje, a więc zdolność do przyjmowania wsparcia, troski, pomocy ze strony otoczenia i aktywne budowanie dobrych relacji z innymi ludźmi.

A zatem ważne jest aby pamiętać, że „mapa nie jest terytorium” i że to co myślimy o przyczynach naszego cierpienia a także to co myśli o nich terapeuta to tylko pewien obraz. Sama zmiana jest dużo bardziej złożona. Ale na szczęście daje się stworzyć całkiem użyteczną „mapę zmiany”.

ID-10050060

Etapy zmiany wg modelu Prochaski

Badacze opisali, także na podstawie zaobserwowanych procesów udanej i trwałej zmiany, etapy przez jakie przechodzi człowiek gdy podejmuje zmianę.

1) Etap przedrefleksyjny (prekontemplacja, brak gotowości)  to brak zamiaru podjęcia działania w najbliższej przyszłości, brak świadomości, że zachowanie stanowi problem. Można by to podsumować słowami: nie wiem, że potrzeba mi zmiany.

2) Rozważanie zmiany (kontemplacja) – to początek dostrzegania problemu, rozważanie wad i zalet dalszego trwania bez zmiany. Co tak naprawdę zyskuję nie zmieniając się?

3) Przygotowanie, a więc jest już zamiar podjęcia działań w najbliższej przyszłości, podejmowane są pierwsze drobne kroki na drodze do zmiany np. zachowania. Sprawdzanie czy zmiana jest w ogóle możliwa, eksperymentowanie, sondowanie rzeczywistości.

4) Działanie, a więc konkretne, widoczne dla siebie samego i dla otoczenia zmiany zachowań problemowych a także, co bardzo ważne, uczenie się nowych optymalnych zachowań.

5) Podtrzymanie, to ostatni etap, ważne jest w nim utrzymanie i utrwalenie zmienionego już zachowania lub podtrzymanie nowych schematów (np. zachowań, umiejętności, schematów reakcji emocjonalnych) i praca nad zapobieganiem nawrotom.

6) Rozwiązanie – ostateczny cele każdej zmiany.  🙂 W tym stadium zachowanie problemowe nie stanowi już problemu, pokusy ani zagrożenia, a człowiek, który doświadczał procesu zmiany, ma pewność, że niechciane zachowanie nie powróci i dzieje się to bez wysiłku z jego strony.

O ile w fazie prekontemplacji ważne jest zyskiwanie jak najszerszej świadomości i wsparcie, to np. w fazie działania uczenie się nowych zachowań, zmiany warunkowania, nagradzanie i wspierające relacje, a w fazie podtrzymywania utrzymywanie wysokiego zaangażowania, kontrolowanie środowiska, okresowa analiza zysków i kosztów zmiany, realistyczna ocena i wzmacnianie poczucia własnej skuteczności.

Jeżeli rozważasz zmianę, skorzystanie z psychoterapii lub myślisz, że bliska Ci osoba potrzebuje pomocy warto zadać sobie pytanie: na którym etapie zmiany się znajduje? I czego w związku z tym potrzebuje?

Wracając zaś do tytułowego pytania „czy psychoterapia działa?” warto powiedzieć, że liczne badania i metaanalizy wskazują, że tak. Prawie 80% osób, które przeszły psychoterapię czuje się lepiej i działa efektywniej niż ci, którzy jej nie mieli. W badaniach, w których dzielono uczestników na dwie grupy, z których jedną kierowano na psychoterapię a druga oczekiwała dopiero na nią, ponad 2/3 korzystających doświadczało pozytywnych zmian, podczas gdy w grupie kontrolnej (tej czekającej na psychoterapię) tylko 1/3 i byli to zapewne Ci, którzy również doświadczyli jakiegoś rodzaju wsparcia i pomocy nieprofesjonalnej, ale równie cennej, np. od rodziny czy przyjaciół. Interesujące za to jak działa psychoterapia, jakie czynniki leczące umożliwiają zmianę.

Ciekawe? Polub, tweetnij, podziel się z innymi 😉